Bulletin d’inscription au stage Jeûne et Randonnée

 

 Du samedi ..................... à 16h00 au samedi ................... 2019 10h00

  1. Renseignements administratifs

 

Nom : ……………………………………………………Prénom : …………………………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………

 

………...............................................................................................................................................

Localité : ……………………………………………............Code Postal :……………….......………………………

Email : ……………………………………………………………………………   Tel. Port. ………..……………………

Personne à prévenir en cas d’urgence : …………………………………………………

 

Tel :………………………………………

Date de naissance : _____/_____/_____                    Sexe :   F   -    M   

1er jeûne ?……………………………………………………

Taille : …………….  Poids ……………… 

Objectifs et souhaits pour votre semaine de jeûne :

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Antécédents médicaux : …………………………………………………………………………………………………

 

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Allergies: …………………………………………………………………………………………………………………………

 

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Compétence que vous aimeriez nous partager pendant le séjour :

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Je propose un covoiturage à partir de : ...………………………………………………………………………

 

Je cherche un covoiturage à partir de : …………………………………………………………..................

A envoyer à Eric Borveau chez Mr JM Bouzon 40 rue Guynemer 26100 Romans-sur-Isère avec un chéque d'arrhes de 150€.

DECHARGE

A imprimer, à rédiger à la main, à signer obligatoirement et à envoyer à Eric Borveau, chez Mr JM Bouzon 40 rue Guynemer 26100 Romans-sur-Isère

Je soussigné(e)   …………………………………………………………………………

Atteste, dans une démarche libre et volontaire, souhaiter effectuer un stage « jeûne et randonnée » avec Eric Borveau, au Gite de ChâteauVieux situé à Bouvière dans la Drôme.

Atteste pour ce faire, être en mesure de marcher au minimum 3 heures/ jour, être en bonne santé et je m’engage à assurer mes responsabilités personnelles et en groupe.

Confirme que mes déclarations sont sincères et véritables et dégage Eric Borveau, de toute responsabilité à ce sujet. Je m’engage également à informer de tout changement de situation sur ma santé pouvant survenir avant le séjour.

J’ai bien pris connaissance des contre-indications du jeûne en fin de ce document.

Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante   ……………………………………………………

 

dans ce cas, je joins un certificat médical obligatoire attestant la possibilité du jeûne et de la marche.

Date :                                                                                   Signature

 

Mention manuscrite "LU et APPROUVE"

 

 

Contre-indications

 

Le jeûne diététique s’adresse à des personnes en bonne santé. Il est strictement contre-indiqué en cas d’amaigrissement extrême, d’anorexie, d’hyperthyroïdie décompensée, d’artériosclérose cérébrale avancée, d’insuffisance hépatique ou rénale avancée, de grossesse ou d’allaitement, de dépendance (alcool, troubles du comportement alimentaire, drogues), d’ulcère de l’estomac ou du duodénum, d’affections coronaires avancées, de décollement de la rétine, de psychose, de diabète de type 1, de maladies tumorales, de cancer avancé, de greffe d’organe, d’épilepsie.
 

Si vous avez un traitement médical en cours, vous devez demander l’avis de votre médecin.

© 2019 par Eric Borveau PhiliAgapé.

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