Inscription | Philiagape

Bulletin d’inscription au stage Jeûne et Randonnée

Du samedi ..................... à 16h00 au samedi ................... 2020 10h00

Renseignements administratifs

Nom : ……………………………………………………Prénom : …………………………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………

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Localité : ……………………………………………............Code Postal :……………….......………………………

Email : …………………………………………………………………………… Tel. Port. ………..……………………

Personne à prévenir en cas d’urgence : …………………………………………………

Tel :………………………………………

Date de naissance : _____/_____/_____ Sexe : F - M

1er jeûne ?……………………………………………………

Taille : ……………. Poids ………………

Objectifs et souhaits pour votre semaine de jeûne :

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Antécédents médicaux : …………………………………………………………………………………………………

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Allergies: …………………………………………………………………………………………………………………………

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Compétence que vous aimeriez nous partager pendant le séjour :

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Je propose un covoiturage à partir de : ...………………………………………………………………………

Je cherche un covoiturage à partir de : …………………………………………………………..................

A envoyer à Eric Borveau 330b rte de Chabeaudière 38160 Saint Antoine l4Abbaye avec un chéque d'arrhes de 150€.

A imprimer puis à envoyer par courrier

DECHARGE

A imprimer, à rédiger à la main, à signer obligatoirement et à envoyer à Eric Borveau, 330b rte de Chabeaudière, 38160 Saint Antoine l'Abbaye

Je soussigné(e) …………………………………………………………………………

Atteste, dans une démarche libre et volontaire, souhaiter effectuer un stage « jeûne et randonnée » avec Eric Borveau, au Gite Le Mas situé à Saint Jean de Marjevols dans l'Ardéche.

Atteste pour ce faire, être en mesure de marcher au minimum 3 heures/ jour, être en bonne santé et je m’engage à assurer mes responsabilités personnelles et en groupe.

Confirme que mes déclarations sont sincères et véritables et dégage Eric Borveau, de toute responsabilité à ce sujet. Je m’engage également à informer de tout changement de situation sur ma santé pouvant survenir avant le séjour.

J’ai bien pris connaissance des contre-indications du jeûne en fin de ce document.

Je suis sous traitement médical pour la pathologie suivante ……………………………………………………

dans ce cas, je joins un certificat médical obligatoire attestant la possibilité du jeûne et de la marche.

Date : Signature

Mention manuscrite "LU et APPROUVE"

Contre-indications

Le jeûne diététique s’adresse à des personnes en bonne santé. Il est strictement contre-indiqué en cas d’amaigrissement extrême, d’anorexie, d’hyperthyroïdie décompensée, d’artériosclérose cérébrale avancée, d’insuffisance hépatique ou rénale avancée, de grossesse ou d’allaitement, de dépendance (alcool, troubles du comportement alimentaire, drogues), d’ulcère de l’estomac ou du duodénum, d’affections coronaires avancées, de décollement de la rétine, de psychose, de diabète de type 1, de maladies tumorales, de cancer avancé, de greffe d’organe, d’épilepsie.

Si vous avez un traitement médical en cours, vous devez demander l’avis de votre médecin.

A imprimer puis à envoyer par courrier